HISTORIA CLÍNICA

Nombre:

                                                     Edad:    

Fecha Nacimiento:

  

Fecha entrevista:

  

Domicilio: 

  

Teléfono:

  

Población o barriada:

  

Nombre y relación de parentesco de la persona que rellena la historia

  
  • Motivo de la consulta:
  
  • Tipo de alteraciones o principales problemas que su hijo presenta:
  
  • Cuando empezaron a aparecer estos síntomas o conductas:
  

OBSERVACIONES (periodos de conducta previos a la aparición de los síntomas, estado actual, etc.) (* A rellenar junto con el terapeuta)

Fecha

Institución/profesional

Motivo de consulta

 

 

Nombre

Dosis y hora de toma

Desde cuando lo toma

     
     

  1. DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:

  

Profesión:

  

Trabajo actual:

  

Estudios realizados:

  

Edad:

  

Nombre de la madre:

  

Profesión:

  

Trabajo actual:

  

Estudios realizados:

Edad:

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

   
   
   
   
   
   

 

  • Con quién vive el niño en el momento actual:
  

(Indique cuántos miembros de la familia viven con el niño: padre, madre, hermanos, abuelos, etc.)

NOMBRE

RELACIÓN CON EL NIÑO

   

   
   

 
  • Si el niño no vive con los padres indique cuáles son los motivos:
  

 

o relaciones familiares, etc.): …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
  1. RASGOS EVOLUTIVOS:

 

Nº Embarazo:

    

Edad de la madre cuando quedó embarazada:

  

¿Problemas durante el embarazo? NO SI . Descríbalos………………………

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

 

 

¿En que mes de embarazo se produjo?………………………………………………………...

¿Fue normal?

  

NO

  

SI

¿Con cesárea? ……….

¿Fórceps? ………………

¿Problemas o complicaciones durante el parto? NO SI Descríbalos…………

………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

PESO AL NACER:

…………………………

Estado de salud del recién nacido: ¿Se detectó alguna anomalía?………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

¿Necesito reanimación o cuidados médicos especiales?…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

¿Presentó algún problema durante los primeros días de vida?…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

 

¿Recibió algún informe médico al salir de la clínica?

NO

SI

Fotocopia informe

A

 

 

¿Qué tipo de lactancia se utilizó?

Materna

Mixta

Artificial

¿Cuántos meses le duró la lactancia?

  

¿Tuvo problemas para mamar o deglutir en los primeros días y/o posteriormente?

NO

SI

¿Tuvo problemas alimenticios en el primer año? ¿Cuáles?

¿Tuvo problemas con el cambio dulce-salado?

 

Sueño:

¿Daba guerra por las noches?

  

SI

  

NO

  

¿A qué edad durmió bien?

 

 

Actividad:

¿Fue tranquilo o inquieto como bebé?

 

 

¿Se movía poco en su cuna?

  

SI

  

NO

  

¿Estaba siempre muy flácido, flojo, sin fuerza en brazos y piernas

  

SI

  

NO

¿Estaba siempre muy rígido, con brazos y piernas estirados

  

SI

  

NO

 

OTROS DATOS DE INTERÉS:

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

(Anexo lenguaje)

 

Durante el 1 y 2 mes de vida:

Durante el 3 y 6 mes:

Entre los 7 y los 12 meses:

Entre los 10 y los 15 meses:

En torno a los 15 meses:

Entre los 2 y los 3 años:

PARA RELLENAR CON EL TERAPEUTA

 

 

 

(ver cuestionario )

 
  1. Sonrisa – Sonrisa social (1-3 meses)

 
  • Dificultades succión, masticación o deglución (1-18)

    •  
  • Desarrollo comunicativo preverbal (11/15m-18/24m)

     

     

    •  
  • Desarrollo vocálico temprano:

    • A.Sonidos guturales (1-3)

    B. Vocalizaciones simples/juego vocal (3-6)

    C.Balbuceo duplicado (6-10)

    D. Balbuceo no duplicado y jerga expresiva (8-18)

  • Primeras palabras (10-15)

    Vocabulario posterior (24m:30/50 –30m:50/100)

    •  

    Primeras frases o combinaciones de palabras (24m:2 –36m:3)

     

     

  • Inteligibilidad (30m-48m)

    •  

  • Recepción/Comprensión (5-24)

     

     

    •  

  • Características anómalas

       

      1.  

      Describa los problemas del lenguaje que ha presentado su hijo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………………………..

      PARA RELLENAR CON EL TERAPEUTA

       

       

      1. Control de cabeza ( 2 – 5 )

       

       

      1. Sentado (5-8)

         

       

      Gateo ( 9– 11)

       

       

      Marcha independiente (12-15). Anotar posibles irregularidades posturales o de tono (¿le costaba agacharse? ¿incorporarse?….

       

       

    1. Prensión: - Coger objetos que se le muestran (5-6)

          • Pasar objetos de una mano a otra ((6-7)

          • Soltar objetos intencionalmente (7-8)

          • Pinza (9-10)

          • Señalar-pulsar con índice (9-10)

         

        1.  

        OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………..

        ……………………………………………………………………………………………………..

        ……………………………………………………………………………………………………..

        ……………………………………………………………………………………………………..

         

        A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

        (anexo social)

         

         

        ¿Cuándo comenzó a hacerlo?……………………………………………………………..

        ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

         

         

        Describa su comportamiento social (sociable, cariñoso, tímido, independiente):

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

        (ver cuestionario anexo)

         

        1. Estados atencionales (Orientación-Atención EE sociales, Contacto ocular, mirada referencial)

           

           

           

         

      1. Estados emocionales (Contagio, comprensión-identificación, expresión, búsqueda de consuelo)

         

         

        2.  

      2. Estados mentales (Deseos, Intenciones, Opiniones, creencias,etc.)

         

         

        3.  

      3. Habilidades de reciprocidad interactiva y comunicativa (toma de turnos, Indices de anticipación y demanda, reciprocidad, ..)

         

         

         

        4.  

      4. Habilidades de interacción social (adultos, niños)

         

         

         

        5.  

      5. Imitación social y juego simbólico

         

         

        6.  

      6. Uso de su cuerpo y de los objetos (estereotipias..)

           

           

           

          1.  

          1. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

          1. Ha padecido o padece algún problema de salud importante? Indique

            enfermedades relevantes, tratamiento y fecha aproximada: ( Alergias, Problemas respiratorios o digestivos, enfermedades de la circulación o del corazón, convulsiones, etc)

             

             

           

           

           

           

           

           
        1. ¿Ha padecido frecuentemente de los oídos? Indicar la edad y tipo de

          alteraciones:

           

          2.  

           

           

           

        2. ¿Le han realizado exámenes de vista y de audición? Indicar resultados:

           

           

          3.  

           

          • Antecedentes mórbidos familiares: Epilepsia –Deficiencia mental – Retraso o trastorno del desarrollo del lenguaje- Trastornos psiquiatricos-Enfermedades hereditarias-Alcoholismo-Otros trastornos. Indicar si alguno de ellos se han dado en parientes cercanos del niño (bisabuelos, abuelos, padres, tíos, primos, hermanos), mencionando el tipo de trastorno y la persona a la que afectó:

             

             

             

            OBSERVACIONES

             

             

             

            1. ANTECEDENTES ESCOLARES Y TERAPEUTICO

             

            1. ¿Ha asistido a alguna escuela infantil o colegio?
            		  

            NO

            		  

            SI

            En caso afirmativo rellene los datos siguientes:

            CENTRO

            FECHA DE INGRESO

            FECHA DE SALIDA

                 
                 
                 
                 
                 

             

          • Razones por las que cambió de colegio:
            		•   
             
             

          • Ha tenido frecuentes ausencias escolares?
            		•   

            NO

            		  

            SI

            Especificar causas:

            		  

          • Indique si ha recibido o recibe en la actualidad alguno de los siguientes tipos de tratamiento: NO SI Indíquelos:

              Psiquiátrico

              Logopédico

              Pedagógico

              FECHA

              TIPO DE TRATAMIENTO

              CENTRO / TERAPEUTA

              INICIO

              FINAL

                     
                     
                     
                     
                     

               

               

               

              V. ESTADO ACTUAL:

              A.- AUTONOMÍA

              COMIDA

               

              Come de todo con buen apetito

              		  

              Come de todo pero se distrae y es lento

               

              Come de todo pero cuando se le obliga

              		  

              Es caprichoso y rechaza algunas comidas

               

              Es muy selectivo y come solo aquellos alimentos que le gustan

              		  

               

              No tiene nunca apetito y busca evitar el sentarse a comer

              		  

               

              Solo come entre horas y lo que él quiere

              		  

              Come comida triturada

              No mastica

               

               

              Se niega a comer

               

               

               
              • Observaciones:
              		  
               
              • ¿Tiene algún problema para deglutir o masticar?
              		  

              NO

              		  

              SI

              Explíquelo:

               

               

               
              • ¿Come solo?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Colabora pero hay que ayudarle a recoger el alimento con el cubierto?
              		  

              NO

              		  

              SI

              • ¿Bebe de un vaso o taza sin ayuda?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Maneja los cubiertos?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  

              Cuchara

              		  

              Tenedor

              		  

              Cuchillo

              • ¿Cómo se comporta el niño en la mesa? (Indicar su comportamiento mientas come)

               

                         
                         

               

               

              Otros:

              		    

               

               

               
              • ¿Tiene alguna manía especial para comer?
              		  

              NO

              		  

              SI

              ¿Cuál?

              		  

               

               

               
              • ¿Necesita alguna dieta o régimen?
              		 

              NO

              		  

              SI

              Indique cuál y las causas:

               

               

               

               
              • Otros datos de interés relativos a la alimentación
              		  

               

               

               

               

               

               

               

              VESTIDO

              • ¿Se desviste solo?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  

               
              • ¿Se quita algunas prendas?

              NO

              SI

              ¿Cuáles?

               

               

               

               

               

               

               
              • ¿Se viste solo?

              NO

              SI

              Algunas prendas ¿Cuáles?

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               
              • ¿Sabe abrocharse la ropa?
              		  

              NO

              		  

              SI

              ¿Sabe atarse los zapatos?

              		  

              SI

              		  

              NO

              • ¿Colabora cuando se le viste?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Elige su propia ropa?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Presume, tiene gustos determinados?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Es muy maniático con la ropa, tiene que ponerse siempre lo que quiere?
              		  

              NO

              		  

              SI

               
              • ¿Rechaza algún tipo de indumentaria?

              NO

              SI

              ¿Cuál?

               

               

               

               

               

               
              • Otros datos de interés relativos al vestido
              		  

               

               

               

               

               

              BAÑO Y ASEO

              • ¿Va al cuarto de baño solo?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Sabe pedir pis con gestos o palabras?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Hay que recordarle que debe ir al cuarto de baño para hacer pis?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Sabe pedir caca con gestos o palabras?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Hay que advertirle que vaya al cuarto de baño para hacer caca?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Hay que ayudarle a limpiarse, a tirar de la cadena, etc...?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Se orina durante el día?
              		  

              SI

              		  

              NO

              ¿Desde cuando?

              		  

               
              • En caso de que no controle durante el día, ¿Con qué frecuencia se lo hace?

               

              Diariamente

              		  

              Semanalmente

              		  

              Alguna vez por despiste u olvido

              • ¿Se orina durante la noche?
              		  

              SI

              		  

              NO

              ¿Desde cuando?

              		  
              • ¿Con qué frecuencia se lo hace?
              		  
              • ¿Se le indica o lleva por la noche al baño?
              		  

              NO

              		  

              SI

              		  
              • ¿Ha tenido algún periodo en el que ha controlado el pis?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
              • ¿Ha tenido algún periodo de descontrol del pis?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
              • ¿Se hace caca durante el día?
              		  

              SI

              		  

              NO

              ¿Desde cuándo?

              		  
              • En caso de que no controle, ¿Con qué frecuencia se lo hace?
              • ¿Ha tenido algún periodo de control de la caca?

              SI

              NO

              • ¿Ha tenido algún periodo de descontrol de la caca?

              SI

              NO

              • Otras observaciones que considere de interés:
              		  
               
               

               

               

               

               

               

               
              • ¿Cómo reacciona usted cuando se hace caca o pis?

               

              Le regaña

              		  

              Le pega

              		  

              Indiferencia

              Otros:

              		            

               

              • ¿A qué edad comenzaron a enseñarle a usar el orinal o el water?
              		  
              • ¿Sabe lavarse las manos y la cara?

              SI

              NO

              • ¿Se baña solo?

              SI

              NO

              • ¿Sabe peinarse?

              SI

              NO

              • ¿Se lava los dientes?

              SI

              NO

              • ¿Le preocupa tener las manos sucias o muy desaliñadas?
              		 

              SI

              		  

              NO

              		  

              • ¿Él mismo indica que va a lavarse las manos si se las ve sucias?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  

              • ¿Se siente o muestra por ello excesivamente escrupuloso?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
               

               

               

               

              AUTONOMÍA EN SU MEDIO AMBIENTE

               

               
              • ¿Colabora realizando recados sencillos dentro del hogar?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  

               

              Guarda sus juguetes

              		  

              Guarda su ropa

              		  

              Ayuda a poner la mesa

               

              Coge el teléfono

              		  

              Abre la puerta

              		  

              Cuelga la ropa

               

              Lleva objetos a otra habitación

              		 

              Se hace la cama

               

               

              Busca un objeto que se le pide

              Otros:

              		          

               

              • ¿Colabora realizando recados sencillos fuera del hogar?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  

               

               

              Sabe cruzar la calle mirando a no y otro lado

              		  

              Sabe cruzar un semáforo

               

              Anda por la calle correctamente, y sin armar jaleo

              		  

              Necesita ir de la mano

               

              Otros:

              		          

               
              • Indique en qué tareas de la casa podría ayudar aunque no lo haga:
              		  
               
               

               

               

              B.- CONDUCTAS DURANTE LA NOCHE:

              ¿A qué hora se acuesta habitualmente?

              		  

              ¿A qué hora se levanta?

              		  

               

              1. AL ACOSTARSE
              • ¿Retrasa la hora de irse a dormir?
              		  

              Hay que obligarle a dormir?

              		  
              • ¿Hay que llevarle a la cama y acostarse con él?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
              • ¿Se duerme primero en la cama de los padres?
              		  

              ¿En un sofá?

              		  
              • ¿Tiene miedos? (Necesita luz, compañía, etc..)
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
              • ¿Se duerme con algún objeto?
              		  

              SI

              		 

              NO

              		  
              • ¿Tiene algún ritual a la hora de irse a la cama?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  
               
              • ¿Duerme solo en su habitación?
              		  

              ¿Y en su cama?

              		  
              • ¿Se cambia de cama por la noche?
              		  

              SI

              		  

              NO

              		  

               

              1. DURANTE EL SUEÑO
              • ¿Tarda mucho en quedarse dormido?
              		  

              ¿Sueño ligero o profundo?

              		  

              • ¿Se despierta por la noche y sale de la cama?

              SI

              NO

              • Frecuencia:
              		  

              • Tiempo que permanece despierto:
              		  

              • Objeto con que se levanta:
              		  

               

              • ¿Se despierta por la noche y permanece entretenido (jugando o moviéndose) en la cama,

              sin levantarse?

              SI

              NO

              • Señale lo que corresponda:

               

              Tiene pesadillas y gritos nocturnos

              		  

              Sonambulismo

               

              Se mueve mucho

              		  

              Le rechinan los dientes

               

              Insomnio

              		  

              No puede dormir si está solo

              Otros:

              		          

               

              • ¿Tiene algún ritual para dormirse?

              SI

              NO

              • ¿Ha necesitado medicación para dormir?

              SI

              NO

               

              Nombre

              Dosis y hora de toma

              Desde cuando lo toma

                   
                   

               

               

              1. AL LEVANTARSE

              • ¿Le cuesta levantarse por la mañana?

              SI

              NO

              • ¿Se le ve adormecido después de desayunar?

              SI

              NO

              • ¿Se despierta solo?
              		  

              SI

              		  

              NO

              ¿Hay que levantarle?

              		  

              SI

              		  

              NO

              • ¿Se despierta pronto y molesta o despierta a los demás?

              SI

              NO

              • ¿Se despierta pero no se entretiene solo hasta que los demás se levantan?

              SI

              NO

              • ¿Duerme siesta?
              		  

              SI

              		  

              NO

              Hora y duración de la siesta:

              		  
               
              • Otros datos:
              		  
               

               

              VI. CONDUCTAS EMOCIONALES:

              A continuación encontrará una lista de conductas que presentan algunos niños. Léala con atención y marque con una cruz aquellas que son frecuentes en su hijo.

              1. Características de conducta:

              Tímido, retraído.

              Obsesivo

              Agresivo

              Impetuoso

              Destructivo

              Inquieto

              Excesiva actividad

              Huraño

              Excesivamente mimoso

              Excesiva pasividad

              Cariñoso

              Excesivamente sensible

              Rabietas frecuentes

              Terco

              Provoca peleas

              Atemorizado

              Nervioso, tenso

              No atento, indiferente

              Negativista

              Distraído

              Desafiante, contestón

              Se aísla

              Ansioso

              Excesivamente dócil

              Parlanchín

              Abatido triste

              No habla sino se le incita

              Llanto frecuente

              Colaborador

              Metido en un caparazón

              Obediente

              Alegre

              Excesivamente dependiente

              Celoso

              Impaciente

              Tarda siempre en obedecer

              Mentiroso

              Agrede verbalmente

              Roba o esconde objetos

              • ¿Cambia de humor repentinamente?

              SI

              NO

              • ¿Tiene comportamientos explosivos

              e imprevisibles?

              SI

              NO

              Especificar:

               

               

              • ¿Tiene tics?

              NO

              SI

              • ¿Qué tics?………

              …………………………

              …………………………

              …………………………..

               

              ……………………………

              ……………………………

              ……………………………

              …………………………..

               

              • ¿Tiene miedos?

              NO

              SI

              • ¿Qué miedos?……

              ..........................................................…….

              ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

              • ¿Tiene conciencia del peligro?…………………………………………………..

              ...........................................................................................................................................……………………………………………………………………………….

              • ¿Se queja de dolores con frecuencia?……………………………

              ……………………………………………

              • ¿ Qué dolores?

              ....................................

              .............................................................................................................................................................................................................

              • Nunca se enfada, es excesivamente cohibido

              SI

              NO

              • Nunca se sabe si está alegre o triste

              SI

              NO

              • Nunca se sabe si está contento o alegre

              SI

              NO

              • ¿Tiene que estar usted castigándole constantemente?

              SI

              NO

              • Nunca se le castiga

              SI

              NO

              Después de rellenar lo anterior, descríbanos a su hijo, y si cree que tiene o no algún problema en su conducta o comportamiento:

              ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

              ………………………………………………………………………………………………….

              ¿Cuál de estas cosas le pasa a su hijo?

               

              Se golpea o muerde a sí mismo

              		 

              Gira sobre sí mismo

               

              Hace girar objetos una y otra vez

              		  

              Se balancea

               

              Hace movimientos repetidos con el cuerpo

              		 

              Adopta posturas raras

               

              Cuando llora no hecha lágrimas

              Exagerado para reír o llorar

              Llora incontroladamente y sin motivo aparente

              Sobresaltos imprevisibles

              Repite una y otra vez las mismas palabras

              La misma acción

              Ríe incontroladamente y sin motivo aparente

              ¿Cómo reacciona cuando se le interrumpe en algo que está haciendo?

               

              No se da cuenta y no interrumpe su actividad

              		  

              No le molesta

               

              Protesta pero acepta la interrupción

              		  

              Se enfada mucho, grita, llora

              Otros:

              Se contraría mucho y en exceso cuando:

               

              Cambian las cosas de lugar

              		  

              Se varían las rutinas diarias

               

              Ve los cajones o puertas abiertas

              		  

              Le obligan a algo que no quiere hacer

               

              Otros:...............................................................................................................................………………………………………………………………………….

              Tiene algún hábito o rutina que no quiere cambiar:

               

              Ir por un mismo camino

              		  

              Dormir con un mismo objeto

               

              Ir cerrando puertas

              		  

              Chuparse el dedo

               

              Otros:...............................................................................................................................…………………………………………………………………………..

              ¿Tiene el niño alguna habilidad especial? ..............................................................................………………………………………

              ......................................................................................................................................

              .………………………………………………………………………………………………..

              ¿Qué aspectos del niño son los que más le agradan?.............................................................…………………………………………

              ......................................................................................................................................

              ........................................................................................................……………………

              …………………………………………………………………………………………………

              ¿Qué aspectos del niño son los que más le desagradan?.....................................................…………………………………………

              ………………………………………………………………………………………………..

              B. – Normas educativas

              • Están los padres generalmente de acuerdo en la manera de educarlo.........................…………………………………………………………………...

              .....................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………

              .....................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………

              • Siguen unas pautas a la hora de enseñarle o corregirle una conducta o actúan según las circunstancias...............................................................................….......

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