HISTORIA CLÍNICA (Entrevista inicial)

1. DATOS PERSONALES BÁSICOS:

Nombre y apellidos:

Domicilio:                                                                     Teléfono:

Localidad:

Fecha de nacimiento (edad):

2. DATOS FAMILIARES BÁSICOS:

Nombre del padre:                                                 

Edad:               Profesión:

Nombre de la madre:                                    

Edad:               Profesión:

Nº de hermanos, sexo, edad y orden:    /   /   /   /   /   /   /   /   /   /

Tipo de vivienda:

Otros familiares que viven en el domicilio:

Otros datos:

3. PROCESO SEGUIDO:

- Descripción del motivo (qué):

- Detección (cuándo, quién, cómo):

- Actuaciones realizadas/atención recibida. Derivación:

- Evolución hasta la fecha:

- Observaciones:

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

- Embarazo (evolución, incidencias):

- Parto (incidencias):

- Datos médicos (otras patologías, hospitalizaciones, estudios complementarios,...):

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Datos de interés:

6. DESARROLLO SOCIAL:

-Alimentación (tipo, dificultades, actitudes, etc):

-Control de esfínteres:

-Integración escolar:

-Sueño (condiciones, horario, etc):

-Autonomía personal (dependencia/independencia):

- Carácter/comportamiento habitual (relaciones sociales):

7. OBSERVACIONES:

(Actitudes, expectativas, comportamientos durante la entrevista, ...)