DATOS PERSONALES O DE REFERENCIA

Nombre y apellidos del niñ@:

Fecha de nacimiento:                               Edad aprox.:

Nº Expediente:

1.       MOTIVO DEL INFORME:

q   Revisión pendiente de Minusvalía

q   Revisión pendiente específica de:

q   Por su evolución, solicitud de revisión de:

     o Tratamiento inicial

  o Diagnóstico inicial

     o Nivel madurativo

     q Estudiar derivación complementaria a otros servicios:

     q Propuesta de finalización en el SAIT por:

     q Otros motivos:

2.       DIAGNÓSTICO:

q Retraso Madurativo

q Trastorno de Lenguaje

q Conductas desadaptativas

q Otro:  

3. TIPO DE TRATAMIENTO:

q Intervención Temprana

q Logopedia

q Psicoterapia

q Otro:

4.       FECHA DE INICIO EN SAIT:  

5.       SEGUIMIENTO (nº de sesiones):

q 1 s./semana            q 2 s./semana            q Otro:

6.   ASISTENCIA:

q Acuden siempre

q Faltan a veces por motivos justificados

q Faltan frecuentemente o sin justificar

Observaciones:

7.     ACTITUD Y COLABORACIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA:

q Colaboran

q No colaboran

q Colaboran poco

Observaciones de interés:

8.     ÚLTIMAS HABILIDADES ADQUIRIDAS, POR ÁREAS :

·         MOTORA (GRUESA Y FINA):

·         ÁREA COGNITIVA:

·         LENGUAJE:

·         SOCIAL:

9.     VALORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN:

q Estacionaria

q Lenta

q Favorable

q Muy Favorable

Observaciones:

10. INTEGRACIÓN ESCOLAR:

q Sin integrar actualmente

q Guardería IASS

q Guardería Municipal

q Guardería Privada

q Colegio Público (Preescolar)

q Colegio Concertado (Preescolar)

q Centro específico

Observaciones:

11. CONCLUSIONES: