PROGRAMA PARA LA DETECCION DEL RIESGO SOCIAL EN NEONATOLOGIA

Hospital Clínico de San Carlos
Hospital General de Móstoles
Instituto Madrileño del Menor y la Familia

Las áreas de hospitalización de los Servicios de Neonatología son un lugar privilegiado para observar la conducta del recién nacido, comportamiento familiar, inter-relación niño-familia, adaptación de la familia a los límites y normas sociosanitarias impuestas, atención prestada al cuidado sanitario, etc. Esta observación es posible por el trabajo interdisciplinar de los profesionales, que abarca no sólo el cuidado del niño sino también la información socio-sanitaria y la enseñanza a los padres.

Los profesionales de la salud han evidenciado a lo largo de su práctica clínica, que los factores de riesgo biológico están muy relacionados con factores sociales y la labor por ellos desarrollada se ve seriamente dificultada, si no va unida a otras intervenciones más globales que den una respuesta adecuada a esas necesidades.

En el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, se desarrollaba un "Programa de Detección y Valoración de Familias con Problemas Sociales Graves", desde el año 1990. Fundamentado en que cualquier desconsideración a los derechos del niño/a supone un maltrato, y que las distintas actuaciones que se establezcan en los hospitales para prevenir el maltrato, influyen en cualquiera de las formas del mismo.

También desde el IMAIN (Instituto Madrileño de Atención a la Infancia), se desarrollaba un "Programa de Prevención, Atención y Tratamiento de Situaciones de Maltrato Infantil en la Comunidad de Madrid", uno de cuyos proyectos se dirige a la red sanitaria, y tiene como objetivo general establecer una acción coordinada con el nivel primario y especializado del sistema de salud para la detección, atención y derivación de casos de malos tratos infantiles.

La confluencia de ambos programas dio paso a un Programa experimental, con el fin de sistematizar la intervención y así poder, si procede, generalizar su aplicación al resto de las áreas de Neonatología de la red hospitalaria de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Desde el punto de vista metodológico, se vió la conveniencia de contar con otro centro hospitalario ubicado en un municipio del Area Metropolitana, eligiéndose el Hospital General de Móstoles, donde además existen buenos niveles de coordinación interinstitucional y es conocida la sensibilización de sus profesionales en estos temas.

Durante los años 1994/95, se puso en práctica el Programa en ambos hospitales. Lo que ha permitido ajustar el diseño inicial a la realidad concreta de ámbito hospitalario, obteniendo una evaluación positiva que aconseja su generalización.

La intervención precoz en las Areas de Neonatología, aunque fundamental, no tendría ninguna eficacia sin una continuidad a su labor por otros dispositivos más próximos al núcleo convivencial del niño/a, que realicen un seguimiento más detallado para ofrecer recursos que puedan ayudar a solucionar el problema detectado.

En este contexto es fundamental la participación en el Proyecto de tres Instituciones: Atención Primaria de Salud, Servicios Sociales y la Comisión de Tutela del Menor.

Atención Primaria, a través del Programa del Niño Sano implantado prácticamente en toda la Comunidad Autónoma, ofrece las condiciones óptimas para continuar la labor iniciada en el hospital, por ser lugar de obligada visita de todos los niños/as para el cumplimiento de los controles sanitarios establecidos.

Los Servicios Sociales Municipales son los recursos de primer nivel con competencias para intervenir en las problemáticas sociales que presentan los ciudadanos considerados población objetivo del Programa.

La Comisión de Tutela del Menor es el órgano que tiene asignadas las competencias de tutela y guarda, en nuestra Comunidad Autónoma, en aquellos casos que así lo precisen cuando se evidencien situaciones de desamparo.

La puesta en marcha de este Programa pretende reducir las situaciones de desamparo en nuestra Región y prevenir cualquier forma de maltrato infantil. La detección precoz es uno de los mejores medios para ayudar a las familias.

Por malos tratos a la infancia entendemos, en palabras de Odette Masson, "las distintas formas de disfunciones y carencias en las relaciones entre niños/as y adultos que interfieren en el desarrollo físico, psicológico, afectivo y social de los menores".

Los casos de maltrato conocidos son únicamente el aspecto emergente de un fenómeno cuyas dimensiones exactas no conocemos. La gravedad de las situaciones detectadas exige la adopción de medidas que faciliten la detección precoz de los casos.

Establecido, por otra parte, que el hecho suele obedecer a muy distintas causas, es preciso considerar múltiples aspectos para evitar su reiteración.

Por ello es imprescindible la implicación de las Administraciones Públicas desde sus propias competencias, favoreciendo una intervención global sobre el problema. Contemplar los diferentes aspectos del mismo e integrar los distintos recursos para una actuación complementaria evitará duplicidades, mejorará los procesos y aumentará la calidad de los servicios prestados.

Las investigaciones y la bibliografía disponible vienen aportando cada vez más datos que permiten llegar a un diagnóstico diferencial del maltrato infantil, considerado hoy como una categoría más de la clínica pediátrica.

Englobamos como factores de riesgo social (ver anexo 1) los problemas económicos, culturales, de desestructuración familiar, conductas anómalas y otras circunstancias personales, familiares o del entorno que afectan a los cuidados y a la atención que reciben los niños/as. Estos pueden ser detectados en el período de permanencia del recién nacido en el hospital, y sería deseable que esto aconteciese durante el embarazo.

Estimamos que el apego padres-hijo/a es esencial en la prevención del maltrato y es en el momento del nacimiento y primeros días de vida cuando se establece esta vinculación.

La incorporación de un nuevo miembro a la unidad familiar, conlleva una época de crisis y reestructuración, donde la mayor receptividad de la familia, facilita la intervención profesional y por tanto la posibilidad de incluir pautas preventivas.

Las áreas de neonatología de los hospitales son un marco idóneo de actuación, ya que la permanencia continuada del recién nacido en ellas permite la observación e identificación, por los profesionales que le atienden, de aquellos factores que hacen referencia a situaciones de riesgo social objeto de intervención. Conviene resaltar que la brevedad de las estancias en nidos aconseja dotar a las actuaciones de una especial agilidad e intensidad.

En estos momentos, el 65 % de los niños/as que nacen en nuestra Comunidad Autónoma, lo hacen en hospitales del sector público y por razones sociológicas, prácticamente el 100 % de los de alto riesgo social.

La información remitida por el hospital al Centro de Atención Primaria favorecerá la asistencia específica que desde estos dispositivos se pueda brindar al niño y su familia, en el marco de una intervención comunitaria, lo que permite la valoración y abordaje global de las situaciones.

Es frecuente que los casos de problemáticas sociales lleguen a los Servicios Sociales cronificados, lo que hace difícil, si no imposible su resolución. Por ello, es fundamental la detección precoz de las situaciones de Riesgo Social, que faciliten una intervención pronta y permitan el análisis y planificación necesarios para ofrecer una respuesta adecuada.

Dentro de nuestro ordenamiento jurídico, recientemente han visto la luz dos leyes, una de ámbito autonómico la Ley 6/1995 de 28 de marzo, de Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en la Comunidad de Madrid y otra de ámbito estatal la Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de Protección Juridíca del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que vienen a refrendar y dar cobertura legal a las actuaciones que desde este Programa se proponen.

Así la Ley estatal incluye por primera vez el Riesgo Social como una modalidad de desprotección social y la obligatoriedad de la Entidad Pública de actuar sobre dichas situaciones, teniendo presente "las necesidades de los menores como eje de sus derechos y su protección" (Exposición de Motivos).

Por su parte la Ley 6/95, en el art.45 Colaboración con las Instituciones Protectoras, enuncia:

"Los titulares de los Servicios de Salud y el personal sanitario de los mismos, están especialmente obligados a poner en conocimiento de la Comisión de Tutela del Menor y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal, aquellos hechos que puedan suponer la existencia de desprotección o riesgo infantil, así como colaborar con los mismos para evitar y resolver tales situaciones en interés del niño".

Detectar los factores de riesgo social, con el fin de facilitar la aplicación de los recursos que favorezcan el desarrollo integral de los niños/as, procurando los cuidados básicos (higiene, alimento, afecto) y previniendo situaciones que puedan afectar a su salud física o mental.

Generalización de la detección de riesgo social en todas las áreas de neonatología de los hospitales del ámbito de la Comunidad Autónoma de Madrid.

1. Orientar a las familias con problemas sociales graves para que puedan atender y cuidar a sus hijos.

2. Facilitar la detección precoz de situaciones de riesgo social que haga posible una intervención preventiva.

1. Estimular y facilitar la relación padres-hijos con el fin de establecer una vinculación consistente con el niño/a.

2. Detectar y registrar las situaciones de riesgo social observadas en las Areas de Neonatología Hospitalaria.

3. Derivar y garantizar el seguimiento de los niños/as y sus familias, valoradas como de riesgo social.

4. Asegurar la intervención multiprofesional en la intervención con niños/as en Riesgo Social.

5. Aplicar instrumentos de observación, evaluación y derivación que faciliten la labor de los diferentes profesionales.

6. Ofrecer formación específica y complementaria a los profesionales implicados en el desarrollo del proyecto.

1. Profesionales que atienden a los recién nacidos en hospitales de la Comunidad de Madrid.

2. Profesionales de salud de atención primaria (Centros de Salud, Consultorios, Ambulatorios, Responsables del Programa de Atención al Niño Sano) que puedan ser susceptibles de derivación de los casos detectados.

Niños/as nacidos en los hospitales de la Comunidad de Madrid, así como sus familiares, que presenten situaciones de riesgo social.

1. Constitución de un equipo de trabajo : Hospital, Atención Primaria, Servicios Sociales e IMAIN, encargado de implantar el Programa y hacer su seguimiento y evaluación (se procurará que entre sus componentes haya pediatras, enfermeros/as, trabajadores sociales y psicólogos/as).

3. Aplicación de los instrumentos específicos del Programa, en las Area de Neonatología de ambos hospitales.

4. Derivación de los casos detectados a los dispositivos de Atención Primaria y Servicios Sociales de la zona, o a la Comisión de Tutela del Menor (C.T.M.) si el problema lo requiere.

Una vez acordada la implantación del Programa, se designará el Equipo Técnico encargado de impulsar el mismo por las instituciones implicadas: Hospital, Atención Primaria, Servicios Sociales e IMAIN.

El Equipo Técnico estudiará la realidad concreta del hospital y su zona de cobertura para la implantación del Programa.

Los profesionales implicados recibirán una formación adecuada para el correcto desarrollo del Programa.

El Programa se implantará inicialmente en las Areas de Neonatología del Hospital.

El trabajo interdisciplinar será eje fundamental de su ejecución, con participación de médicos, psicólogos, enfermeras/os y trabajadores sociales.

Se recogerán todas las sugerencias que aporten de los profesionales de sala y serán llevadas a las reuniones de seguimiento por los miembros del Equipo de Trabajo.

El Hospital derivará los casos de riesgo social a los dispositivos de salud y servicios sociales del territorio, que serán los encargados del seguimiento.

Se realizará en los centros de Atención Primaria (Programa del Niño Sano) y de Servicios Sociales municipales o de distritos.

Ambas Instituciones se coordinarán a través de los mecanismos establecidos en cada municipio o distrito, priorizando las Coordinadoras de Atención a la Infancia, si las hubiera.

En el plazo de un mes, aproximadamente, notificaran al hospital derivante la confirmación o no de la situación de riesgo y en su caso los recursos aplicados.

Una de las finalidades del programa es su generalización. Para que la generalización sea posible es preciso que el proceso este bien definido en los momentos clave o críticos. Esto permitiría que respetándose las peculiaridades de cada hospital se facilite y sistematice la toma de decisiones.

La evaluación realizada sobre la fase experimental del Programa de "Detección de Riesgo Social en Neonatología", evidencia la existencia de diferentes etapas en el proceso de detección; además, hay que tomar unas decisiones que en definitiva ordenan la selección paulatina de casos a lo largo del proceso.

En la intervención del personal del hospital con la población atendida se dan multitud de contactos altamente cualificados. Algunos de estos se pueden identificar con momentos especialmente críticos y relevantes para este programa.

a) Decisión, del profesional sanitario, de incluir en protocolo a un recién nacido y su familia. Necesidad surgida tras el contacto con el entorno familiar y/o el estudio de la historia clínica. Es el descubrimiento del presunto caso.

b) Decisión de poner en conocimiento del equipo psico-social los casos, lo que supone una selección de los mismos.

c) Decisión del equipo psico-social de derivar los casos a los servicios de zona.

Es necesario establecer nítidamente esos pasos y los criterios a seguir en cada momento, de tal manera que respetando el funcionamiento interno de cada hospital se asegure la homogeneidad en el desarrollo del proceso.

En definitiva el protocolo de actuación pretende ser un manual de procedimiento, un instrumento que ayuda a la realización de las actuaciones del programa y facilita la toma de decisiones al personal de planta y psicosocial de los hospitales. Este protocolo, en cada una de las fases se estructura a través de cuestiones fundamentales: ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo? y ¿Cómo? se hace.

La aplicación del Programa de "Detección de Riesgo Social en Neonatología", implica varias etapas :

1. Identificación de factores de riesgo.
2. Observación y valoración.
3. Derivación a recursos extrahospitalarios.
4. Tabulación y envío de datos.

El protocolo va dirigido a todo niño/a nacido o ingresado en las unidades de neonatología, es decir al 100% de la población.

1. Identificar factores de riesgo (Anexo 1)
2. Abrir Hoja de Observación (Anexo 2)

1. Preferiblemente en el momento del ingreso en la planta.
2. En otro momento durante la estancia hospitalaria.

1. Estudio de la historia clínica.
2. Contacto directo con el R.N. y su familia.

1. Observar los aspectos recogidos en la hoja de observación (Anexo 2)
2. Registrar lo observado.

Los profesionales de enfermería ( de todos los turnos ) y los facultativos. El responsable será determinado por el hospital.

En el momento de la identificación de algún factor de riesgo hasta el cierre del protocolo.

Para solicitar la intervención al equipo psicosocial, se hará mediante el habitual parte de interconsulta ( P.I.C.) disponible en todos los hospitales. En el caso de los r.n. de nido convendría establecer el período de 24 h para realizar esta petición.

1. Ampliar la información sobre el caso.
2. Valoración definitiva de la situación.

1. A través de entrevistas a los progenitores y otros familiares.
2. Mediante solicitud de información a otros profesionales.

Asegurar la derivación del caso, de manera simultánea, a los recursos oportunos, según la gravedad del riesgo detectado:

* Derivación a Servicios Sociales Comunitarios.
* Derivación al Centro de Salud.

B) Se evidencia situación de alto riesgo, pero existen figuras familiares que se hacen cargo del recién nacido. Necesidad de valoración y/o apoyo y seguimiento:

* Derivación a Comisión de Tutela del Menor (C.T.M.)
* Derivación a SS.SS. Comunitarios.
* Derivación al Centro de Salud.

C) Se evidencia una situación de desprotección, ante la imposibilidad de que el r.n. permanezca con sus progenitores:

* Derivación a C.T.M.
* Derivación a SS.SS. Comunitarios (excepto renuncia expresa o abandonos).

En los supuestos de recién nacidos con riesgo exclusivamente biológico (factor 50), se asegurara la derivación a los recursos pertinentes, Atención Primaria y Atención Temprana.

A través de la cumplimentación y envío del Informe de Derivación de Riesgo Social (Anexo 3).

Es aconsejable al alta del recién nacido y en todo caso dentro de los 15 días posteriores a la misma.

Los casos del supuesto C al tener una consideración urgente, deben ser comunicados a la C.T.M. durante el ingreso.

Trimestralmente se realizará la evaluación del Programa por el Equipo Técnico.
Anualmente se elaborará una memoria del desarrollo del Programa por el Equipo técnico

Los datos hasta ahora existentes sobre el riesgo social en neonatología son escasos y poco sistematizados. La extensión del Programa a más hospitales permitirá hacer comparaciones temporales y geográficas sobre la incidencia del riesgo social
en el conjunto de la población recién nacida, así como identificar los principales factores de riesgo social.

El Protocolo de actuación pone de manifiesto los momentos claves del proceso de detección del Riesgo Social. En base a ello, se ha visto conveniente confeccionar los índices de proceso (Alarma, Selección y Derivación), que permiten cuantificar, explicar y comparar los resultados obtenidos en los diferentes hospitales.

Así mismo, se definen dos índices de resultado, el de Riesgo Social Estimado y el de Confirmación del Riesgo que informan sobre el riesgo social efectivo entre los recién nacidos.

Relaciona el número de casos protocolizados con el número total de casos atendidos en unidades de nido y patología. Aporta una medida sobre el grado de utilización del protocolo por parte del personal sanitario, que lo aplica en los casos en que aprecia a priori la existencia de un posible riesgo social. Se trata por tanto de una medida de la efectividad del protocolo.

Se obtiene al relacionar el número de casos derivados para valoración por el equipo psico-social con el número de casos protocolizados. Proporciona una estimación sobre el grado de autoconfirmación de las apreciaciones previas del personal sanitario. Se trata por tanto, de una medida de la eficacia del protocolo.

El aprendizaje acumulativo que proporciona la utilización del protocolo, genera un feedback que permite al usuario del mismo, ir ajustando sus apreciaciones previas sobre la existencia de un posible riesgo social en los niños ingresados.

Un índice de 100% de aciertos, no sería deseable, ya que pondría de manifiesto que los usuarios del protocolo sólo lo utilizan en aquellos casos en los que están seguros, pero no en los dudosos, corriéndose el riesgo de dejar fuera a presuntos casos positivos. En última instancia, haría inútil el protocolo, ya que bastaría con la apreciación a priori del usuario del mismo.

En sentido contrario, un índice inferior al 50% de aciertos, después de un período de aprendizaje por parte de los usuarios del protocolo, señalaría que es poco eficaz.

Así pues, se podría estimar un valor óptimo para este índice, que inicialmente, estaría en torno al 80% de aciertos, de manera estable, es decir, después de un período previo de aprendizaje.

Relaciona el número de casos derivados para valoración por los SS. Sociales de la zona de referencia, con el número de casos valorados por el equipo psicosocial del Hospital. Proporciona una estimación sobre el grado de confirmación de las apreciaciones previas del personal sanitario. Se trata por tanto, de una medida de la validez (estimada) del protocolo.

Los valores óptimos de este índice variarán de forma considerable si se contrasta el acierto relativamente alto de las unidades de patológicos, con el mayor porcentaje de falsos positivos en las unidades de nido. Esto se deberá a la mayor facilidad para la observación con que cuentan los primeros por disponer de periodos dilatados de tiempo para perfilar sus primeras impresiones. Estas primeras impresiones en las unidades de nido han de llevar aparejada la petición de intervención del equipo psicosocial, solo con ligeras sospechas de riesgo.

Relaciona el número de casos derivados para valoración por los servicios sociales de la zona de referencia, con el número total de casos atendidos. Proporciona una estimación sobre la incidencia de riesgo social detectado en el ámbito hospitalario.

Al proporcionar datos epidemiológicos estimados, las diferencias que se puedan observar en los datos interhospitales e intrahospitales, obedecerán a factores externos al proceso de
detección (estacionales, poblacionales...). Estos datos merecerán una investigación exhaustiva en el caso de presentar una desviación llamativa respecto a los valores medios.

Relaciona el número de casos confirmados por zona con el número de casos derivados desde el hospital. Proporciona el grado de precisión de las apreciaciones del personal hospitalario y supone el último screening del proceso. Se considera como elemento de validación del proceso, por ser el criterio de los profesionales de los SS. Sociales comunitarios, ajenos al ámbito hospitalario pero, próximos y conocedores del medio social donde se incorpora el recién nacido.

Alerta	IA	Relaciona los casos totales atendidos con los casos incluídos en el protocolo	CIPx100 /CTA
Selección	IS	Relaciona los casos incluídos en protocolo con los casos derivados para valoración psicosocial	CVSx100/CIP
Derivación	ID	Relaciona los casos derivados para valoración psicosocial con los derivados para valoración por los SS.SS. de zona	CDZx100/CVS

Riesgo Social Estimado	IRSE	Relaciona los casos derivados para valoración por los SS.SS. de zona con el total de casos atendidos	CVSx100/CTA
Confirmación del Riesgo	ICR	Relaciona los casos derivados para valoración por los SS.SS. de zona con los casos confirmados por dichos SS.SS	CCRx100/CDZ

CTA: Casos Totales Atendidos (nido y patológicos)
CIP: Casos Incluídos en el Protocolo
CVS: Casos Valorados por equipo psicosocial hospitalario
CDZ: Casos Derivados a SS.SS. de Zona
CCR: Casos de Riesgo Confirmados por SS.SS. de Zona

En el análisis detallado de los objetivos del Programa, resalta como propósito fundamental del mismo, la detección del riesgo social en neonatos, a través de la implicación del personal sanitario que desarrolla su trabajo en el ámbito hospitalario.

La utilización de un instrumento de observación sobre la relación entre los padres y el recién nacido en los primeros días de vida de éste, así como el registro de los factores de riesgo psico-social del maltrato, fundamentados por las distintas investigaciones realizadas, permiten al personal sanitario no sólo detectar más y mejor los posibles casos de riesgo social, sino también sensibilizarse ante las situaciones en las que pudiera estar presente dicho riesgo.

La evaluación del desarrollo del Programa en esta fase experimental, se centra en el análisis del proceso de detección y confirmación de los casos de riesgo social, así como en los resultados obtenidos en función del número de casos detectados. Para articular dicha evaluación, se han utilizado dos índices de proceso (Alerta, y Derivación) y un índice de resultado (Riesgo Social Estimado)

En las siguientes páginas se ofrece una relación de datos elaboradas en base a las cifras facilitadas por los hospitales junto con una explicación detallada para cada uno de los índices.
Finalmente se presenta un apartado de conclusiones donde se ha pretendido recoger todas aquellas dudas que han ido surgiendo en este proceso de evaluación y las consiguientes propuestas.

La evaluación presente, del año completo, da por finalizada la fase experimental. Tal y como se refleja en las conclusiones, quedan establecidas condiciones favorables para proceder a la extensión de la experiencia a otros hospitales, y de igual modo profundizar en las competencias y coordinación de los dispositivos comunitarios en el seguimiento de los casos detectados.

Se presentan los datos que comprenden todo el período de la fase experimental del Programa (Oct 1994/Sep 1995 ) y se configuran según los indicadores previamente establecidos.

Una de las finalidades del Programa es su generalización. La generalización exige que el proceso esté bien definido en los momentos clave o críticos. Esto permitirá que aún adaptándose a las peculiaridades de cada hospital se facilite y sistematice la toma de decisiones.

a) Decisión del profesional sanitario, de incluir en protocolo a un recién nacido y su familia. Necesidad surgida tras el contacto con el entorno familiar y/o el estudio de la historia clínica; Es el descubrimiento del presunto caso.

b) Decisión del equipo psico-social, de derivar los casos a los servicios sociales de zona.

En base a ello, se ha visto conveniente confeccionar los índices de proceso (Alarma y Derivación) presentados a continuación, que permiten poder cuantificar, explicar y comparar los resultados de ambos hospitales. Completándose con uno de resultado (Riesgo Social Estimado) que informa de la incidencia que está teniendo el riesgo social detectado en el ámbito hospitalario.

Es decir que el 3.9 % de los niños nacidos, en el periodo del estudio experimental, fueron etiquetados como de riesgo.

Traduce exactamente el porcentaje de niños y familias que necesitan ser ayudados.

I. EL desarrollo del Programa favorece y estimula a los profesionales de distintos sectores, acercándoles para el desarrollo de una tarea común, donde el protagonista es el recién nacido y su familia.

II. Al intentar ofrecer una asistencia de calidad, se ha puesto de relieve una recomendación de los profesionales hospitalarios: La necesidad de potenciar la relación Madre-hijo/a. Para ello ha de crearse un entorno de confianza, y espacios adecuados donde puedan permanecer los padres el mayor tiempo posible, sobre todo en situaciones de hospitalización prolongada dada la existencia de un riesgo biológico añadido.

III. Introduce criterios de calidad al favorecer la intervención precoz e integral, superando la dimensión estrictamente clínica. Así se produce un cambio cualitativo en el enfoque del problema y en los criterios de preferencia en la actuación para los profesionales sanitarios. Estos incorporan dentro de su práctica habitual nuevas habilidades que aumentan su cualificación y dedicación al paciente. En este sentido hay que considerar la conveniencia de promover la especialización e incorporación de trabajadores sociales y psicólogos para las áreas materno-infantiles de los hospitales.

Si bien la generalización del Programa no acarrea modificaciones sustanciales, en la práctica de los profesionales ni organizativas de los servicios, es indudable que los avances innovadores suponen reajustes de recursos.

IV. La aportación de instrumentos técnicos, depurados a lo largo de la experiencia, ordena y facilita la cohesión de actuaciones que ya eran habituales en el medio hospitalario, pero que sin duda ahora reciben un nuevo impulso y mayor reconocimiento. Estos instrumentos son los que aparecen en el apartado de anexos.

V. El análisis de la experiencia ha demostrado que cada hospital posee sus propias peculiaridades de organización y funcionamiento. Esta circunstancia unida al principio de igualdad de oportunidades, que supone asegurar una mínima equidad en la atención que se dispense desde cualquier centro hospitalario, ha marcado la necesidad de elaborar un Manual de Procedimiento como apoyo para la implantación del Programa.

VI. Con objeto de ordenar todo el proceso de detección y hacerlo más comprensible, se han aislado diversas etapas de gran significación, por coincidir con momentos claves de toma de decisiones de los diferentes profesionales que intervienen. Es el origen de los denominados Indices (Alerta, Derivación y Riesgo Social Estimado). Anteriormente descritos.

El personal sanitario, realiza un primer screening sobre el total de la población atendida en las unidades de neonatología, al aplicar el protocolo solo sobre un 3.9% de los recién nacidos (I.A.).

El equipo psico-social hospitalario (más especializado) confirma el 62.5% (I.D.), realizando un segundo screening, por lo que definitivamente sale diagnosticado y derivado hacia los recursos comunitarios un 2.4% de los recién nacidos (I.R.S.E.).

Sería conveniente (aunque no se halla podido recoger en esta fase experimental) contar con otros Indices de Proceso. El primero, se obtiene al relacionar el número de casos derivados para valoración por el equipo psico-social con el número de casos protocolizados, es el Indice de Selección(I.S.) que proporciona una estimación sobre el grado de autoconfirmación de las apreciaciones previas del personal sanitario. Se trata por tanto, de una medida de la eficacia del protocolo.

El segundo vendría avalado por el hecho de considerar como elemento de validación del proceso, el criterio de los profesionales de los servicios sociales comunitarios, ajenos al ámbito hospitalario pero, próximos y conocedores del medio social donde se incorpora el recién nacido. Así el Indice de Confirmación (I.C.) relaciona el número de casos confirmados por zona con el número de casos derivados desde el hospital, proporciona el grado de precisión de las apreciaciones del personal hospitalario y supone el tercer screening del proceso.

Llegado este punto podemos despejar la incógnita de la incidencia del riesgo social en los neonatos, que se medirá a través del Indice de Riesgo Social Neonatal (I.R.S.N.). Relaciona el número de casos confirmados en la zona (C.C.Z.), con el número total de casos atendidos (C.T.A.). (I.R.S.N.= C.C.Z. X 100/ C.T.A.)

Como se habrá podido comprobar según los datos, el porcentaje de devoluciones con ser superior al esperado no alcanza unas cifras que permitan elaborar este índice con un rigor aceptable.

VII. En el Programa experimental se ha desarrollado fundamentalmente la atención que se debe dispensar a las situaciones de riesgo social desde las unidades de neonatología y se ha esbozado la coordinación e implicación de los recursos comunitarios. La experiencia ha demostrado la necesidad de continuar un trabajo especifico con los dispositivos de Atención Primaria de Salud y Servicios Sociales Municipales, que aseguren la intervención inmediata en los casos detectados por los hospitales.

VIII. Al tratarse de la primera medida del riesgo social en neonatología, hasta ahora los datos existentes eran escasos y poco sistematizados, no es posible contrastar ni cualitativa ni cuantitativamente los datos obtenidos en esta experiencia.
Sin embargo con la extensión del Programa a otros hospitales se podrá a medio plazo hacer comparaciones longitudinales y geográficas sobre la incidencia del riesgo social en el conjunto de la población recién nacida, así como identificar los principales factores de riesgo social. Siendo elemento fundamental que ayude a orientar las futuras actuaciones que emprendan los servicios públicos competentes en la materia.

A) La existencia de tres grupos de Factores de Riesgo claramente dominantes, juntos determinan el 77.9% de las causas de riesgo, estos son por orden de mayor a menor incidencia:

* Familiares 34.9%. Consultando el anexo 1, se observa como dentro de este titulo genérico, están agrupadas circunstancias muy directamente relacionadas con las competencias personales de los padres (drogadicción, alcoholismo, historia de violencia, rupturas familiares, enfermedad orgánica crónica, enfermedad mental..). De todos ellos es la problemática de la drogadicción la que eleva el porcentaje, haciendo patente una vez más la lacra que supone en nuestra sociedad.

* Embarazos Problemáticos 22.2%. Se da la denominación de problemáticos a aquellos, sobre los que a priori parece no existir una voluntariedad, de esta manera se enlaza con el tema de la planificación familiar. Parece que esta línea se afianza en los resultados, por ser los embarazos no controlados/ocultados los causantes de ocupar ese segundo lugar en la incidencia.

* Socio-económicos 20.8%. Grupo formado también por categorías que representan diversas realidades, pero que no han sido desmenuzadas a la hora de la recogida de datos. En esta circunstancia tal vez el único comentario que se pueda realizar sea la constatación de la desigualdad social, con los componentes de desempleo, emigración económica etc., que explicaría además los resultados por hospitales (mayor peso especifico del factor, en el H.Clínico San Carlos que atiende áreas con población de menor nivel económico)

B) El indicador Número de factores de Riesgo/Caso muestra como el 84.3% se sitúa en la franja de hasta 3 factores, por otro lado el 85.8% de los casos permanecen con sus Padres Biológicos al alta hospitalaria. Cualquier conjetura en este momento sería precipitada, pero es indudable que quedan señalados elementos básicos sobre los que construir futuras hipótesis de trabajo.

C) En los datos de Convivencia al Alta, se observa como al medio social de origen (padres biológicos y familia extensa) van el 89.3%, teniendo en cuenta que estas familias necesitan apoyo y seguimiento social se evidencia la necesidad de recursos de ámbito comunitario, acordes con esta etapa tan vulnerable y trascendente de la vida.

Los factores de riesgo son aquellas circunstancias o situaciones que pueden favorecer que se produzcan agresiones sobre el niño/a, teniendo la mayoría un carácter predisponente y apareciendo con frecuencia asociados.

Un factor de riesgo por si solo no es explicativo, pero la asociación de varios de ellos potencian el riesgo, por tanto con su detección debe empezar el desarrollo de una intervención mas especializada.

A continuación se presenta una relación que no pretende ser definitiva, sino más bien señalar aquellos factores, identificables desde los servicio de Neonatología.

11* Familias con problemas económicos (Precariedad económica, carencia de domicilio ....).
12* Aislamiento social (emigración, falta de apoyos familiares y sociales ....).
13* Otros hijos con medidas de protección (guarda tutela).
14* Dificultad social (Prostitución, delincuencia, narcotráfico, mendicidad, privación de libertad....).

21* Padre/madre con problemas de drogadicción, alcoholismo.
22* Familias con historia de violencia (física o verbal) y/o maltrato infantil (entre adultos y adultos niños).
23* Padres muy jóvenes (menores de edad).
24* Situación de ruptura de familiar o familias monoparentales.
25* Padre/madre con enfermedad orgánica crónica con afectación armonía familia.
26* Padre/madre con minusvalía ídem anterior.
27* Padre/madre con historia de enfermedad mental.

31* Embarazos no controlados/ocultados.
32* Embarazos en adolescentes y menores, donde se ignore la identidad del padre(sospecha de abuso sexual).
33* Embarazos no suficientemente espaciados y/o familias con número elevado de hijos.

41* Separación de la madre en el período neonatal precoz, con imposibilidad absoluta de lactancia en la primera semana de vida.
42* Desinterés por el recién nacido (estar con él, alimentarlo vestirle etc)
43* Padres con actitudes intolerantes, indiferentes, o con excesiva ansiedad ante las responsabilidades de crianza de los hijos/as.
44* Padre/madre con comportamientos extraños (llanto, gran tristeza, excitación, continuas preguntas, incomunicación total, contradicciones, ocultamiento...).
45* Escasa visitas cuando el niño está hospitalizado o éstas son inconsistentes y con poco interés.

* Niños/as que por sus características especiales supongan un valor añadido a las dificultades de crianza, pudiendo comprometer la estabilidad familiar. ( gran prematuro, polimalformado, deficiencias).

Hoja de observación del R.N. hospitalizado para evaluación socio-familiar.

Se controlan las visitas que el niño recibe; frecuencia (muy frecuentes > 3 por semana, ocasional< 3 por semanas e inusuales, horas nocturnas ) Así como la persona que lo hace.

Actitud del visitante; Cariñosa y afectiva, pasiva (no le tocan), brusquedad, inmadura (respecto al aprendizaje del manejo del niño), ansiosa o angustiada (preocupación excesiva), escaso interés, agresiva (respecto al personal de enfermería). Estos datos se toman en los tres turnos, hasta que se ha evaluado la situación.

Fase prealta.Se valora si la "familia" está relajada y confían en su capacidad para atender al niño. Así como si existe apoyo entre la pareja, hay ansiedad o persiste falta de interés por el niño.

Igualmente se hace una predicción con respecto a la adaptación del niño al hogar y se estudia el comportamiento del mismo (llorón, tranquilo, irritable )

Con el informe de alta médica, estos niños llevan un documento donde consta su situación de riesgo, datos del núcleo convivencial, seguimiento, problemas detectados y valoración interdisciplinar.

Confirmación o no de la situación de riesgo, otros factores, informe sobre quién esta interviniendo y recursos que se están empleando.

I Parte:	Descripción del Programa
II Parte:	Resultados de la Fase Experimental
III Parte:	Anexos

TOTAL	NIDOS	PATOLOGICOS
4.582	3.675	907

	TOTAL	NIDOS	PATOLOGICOS
OCT-DIC 94	1141	929	213
ENE-MAR 95	1102	860	241
ABR-JUN 95	1192	958	234
JUL-SEP 95	1147	928	219
TOTAL	4582	3675	907

TOTAL		NIDOS		PATOLOGICOS
A	B	A	B	A	B
179	112	71	38	108	74

FACTORES DE RIESGO	%
Socioeconómicos	29.8
Familiares	34.9
Embarazos problemáticos	22.2
Relación madre/padre-hijo/a	10.2
Biológicos	7.7
Otros	3.8

FRECUENCIA DE FACTORES	%
1 FC	19
2 FC	39
3 FC	26.3
4 FC	6.3
>4FC	10

DERIVACIONES	nº
Atención Primaria	86
Servicios Sociales (Municipales)	77
Comisión Tutelar del menor	15
CIS (Centro Integral de Salud. Madrid)	9
Otros	6

CONVIVENCIA AL ALTA DEFINITIVA	%
Padres Biológicos	85.8
Familia Extensa	3.5
Adopción	3.5
Centro Acogida	5.3
Fallecido	1.7

SEGUIMIENTO casos sobre los que se ha devuelto información al hospital	Nº	%
Se recibe	61	54.4
No se recibe	51	45.5

CONFIRMACION DEL RIESGO	nº	%
Se confirma	42	68.8
No confirma	8	13.1
Discrepancias	3	4.9